Ao longo da minha trajetória atuando com excelência operacional, processos e transformação digital, percebi que o erro raramente nasce de uma ação isolada. Normalmente, é o ponto visível de uma cadeia de fragilidades que se estende por cultura, liderança, método, comunicação e disciplina operacional.
É comum ouvirmos que errar faz
parte da natureza humana. No entanto, quando observamos ambientes críticos,
percebemos que essa frase, sozinha, não dá conta da complexidade real. Uma
máquina que quebra devido à falta de manutenção preventiva, por exemplo, não
representa apenas um deslize operacional. Na maioria das vezes, é o reflexo de
um processo não padronizado, de uma rotina mal gerida, de uma supervisão que
não acompanhou ou de uma cultura que tolera desvios. O mesmo vale para linhas
inteiras de produção afetadas por erros simples, como a alimentação incorreta
de um componente, que se transformam em retrabalhos, refugos e perda de
eficiência.
Em setores de alto risco, essa
verdade ganha proporções ainda maiores. Na medicina, um erro não é um simples
equívoco. Trata-se de um evento sentinela que exige investigação e ação
profunda. Na aviação, uma falha não se explica apenas pelo fator humano. Ela é
analisada dentro de uma lógica sistêmica que considera tecnologia, comunicação,
treinamento, fadiga e protocolos que devem ser obedecidos. Nesse contexto, a
lógica é simples e poderosa. O humano erra, mas o sistema não pode permitir que
o erro o leve ao ponto de não retorno.
Mesmo em empresas que investem
milhões em automação, sensores, sistemas avançados e inteligência artificial, o
erro continua existindo. Isso acontece porque a tecnologia reduz a
probabilidade, mas não elimina o erro do comportamento humano. Configuração incorreta,
interpretação equivocada, parâmetros mal definidos, ausência de verificação
cruzada e complacência com o sistema são elementos que surgem justamente quando
a automação não vem acompanhada de disciplina operacional.
O ponto central é que o erro
não é, em essência, o problema. O verdadeiro problema é a incapacidade de
aprender com ele, de criar barreiras, de fortalecer processos e de implantar
uma cultura que não romantize falhas, mas que também não criminalize o indivíduo.
Ambientes de alta maturidade entendem que o erro é informação. Ele revela onde
o sistema é frágil, onde o método falha, onde a rotina não flui e onde o
comportamento não encontra sustentação.
Por isso, organizações que
buscam excelência precisam enxergar o erro sob uma ótica madura e técnica.
Devem usar dados, padrões, ciclos de melhoria, mecanismos de feedback,
treinamentos dinâmicos, redundâncias e práticas preventivas. Portanto, devem
investir em cultura de segurança, de responsabilidade compartilhada e de
desenvolvimento contínuo.